Ses terapisi nedir? Kimlere yapılır? Kimler yapar?

Ses terapisi, ses bozukluklarının davranışsal olarak tedavi edilmesidir. Bunun yanı sıra ses tellerinde hasar yaratabilecek durumlardan kaçınmayı ve laringeal mekanizmayı bozmadan mümkün olan en iyi ses üretimini sağlamayı da içerir.

Ses terapisini, bu alanda uzmanlaşmış dil ve konuşma terapistleri ile ses hastalıkları konusunda uzmanlaşmış şan eğitmenleri yapmaktadır.

Ses terapisi doktor muayenesi sonuçları görüldükten sonra ve akustik ses kontrolünün ardından başlar. Ses terapisyeni her hastaya ve hastanın problemine özel bir terapi programı hazırlar. İlk etapta 3 ila 6 seans arasında yapılan ses terapisi, hastalığın iyileşme sürecine göre uzatılır ya da iyileşme durumunda sonlandırılır.

Doç. Dr. İsmail Koçak diyor ki; Ses terapisi hem fonksiyonel hem de birçok organik ses bozukluklarının tedavisinde kullanılan en etkili yöntemlerinden birisidir.

Ses terapisinde kullanılan birçok teknik laringeal, supra, infra ve ekstra laringeal kas gruplarının ergonomik ve koordine kullanımını sağlamaktadır, böylece ses ve konuşma organlarının davranış kusurları, motor eksiklikleri veya hiperfonksiyonel durumlarında etkili bir tedavi seçeneği sunmaktadır. Tarihi süreçte endoskopik ve radyolojik görüntüleme teknikleri ile fonksiyonel patolojilerdeki davranış sınıflamaları, ses ve konuşma rehabilitasyonu sağlayabilecek genel ve spesifik teknikler hem hastalık hem de teknik sınıflamalar bazında artmıştır.

Dünyada dil ve konuşma terapisi ile uğraşan birçok terapist, eğitmen ve okul bu teknikleri standartların dışına çıkmadan uygulamakta ve öğretmektedir. Bu süreç içerisinde dil ve konuşma terapistleri toplumda mesleki açıdan önemli bir yer edinmiştir. Dil ve konuşma terapistinin dışında bu organların davranışı ile uğraşan ve yoğun çalışan bir diğer grup ise şan eğitmenleridir. Bu grupta ise davranış modifikasyonları, ses ve artikülasyonun güçlendirilmesi ve dünyanın zengin literatüründeki repertuara uygulanması ve uyarlanması yönünde gelişmesine rağmen, dikkatle incelendiğinde dil ve konuşma terapistlerinin kullandığı tekniklerle benzerliği, sağlıklı vokal kord gereksinimi, teknik ergonomi beklentileri açısından birebir örtüşmektedir. Ancak taşınması gereken bilgi birikiminin farklılığı ve çokluğu, mesleki jargonların tarihsel süreçte uyumsuzluğu, müzikteki notasyon sistemi ve Uluslararası Fonetik Alfabe (UFA) gibi ek bilgi ve tecrübe gerektiren standartların varlığı iki grubun da ortak çalışmasını zorlaştırmaktadır. Ses kullanımı teknik gereksinimleri ile tıbbi profesyonellik anlamında geniş bir dağarcığı gerektirmektedir. Bir ses profesyonelinin günlük hayatta doğal ses kullanımının yanında profesyonel olmayan normal hayattaki bir kullanıcının profesyonele yakın vokal uğraş ve talepleri toplumda önemli bir kesişim bölgesi oluşturmaktadır. Bu nedenle standart kinestetik terapi tekniklerinin ve dile özgü fonetik yapının şan eğitimi öğretileriyle birleştirilmesi mümkündür. Buna yönelik arayışlar ve beklentiler yavaş yavaş literatürde yerini almakta, ilgi çekmekte; ancak beklenen standardizasyon seviyesine ulaşmamaktadır. Bu arayış içerisinde kliniğimizde uygulanan şan bazlı kinestetik ses terapileri metodolojik olarak sınıflandırılmış ve perde taşıma egzersizleri adı altında sunulmuştur.

Ses Terapisinde Genel Amaçlar

Her ne kadar hastaya özgü amaçlar belirlense de, ses terapisinin genel amacı hasta için mümkün olan en iyi sesin üretilmesini sağlamaktır. Hastanın ses bozukluğu yaşamadan önceki sesini bilmek ve kıyaslama yapabilmek her zaman mümkün değildir. Sesin hastanın cinsiyetine, yaşına ve sosyal statüsüne uygun olması için var olanın her zaman daha iyisi amaçlanır. Terapinin tekniği ne olursa olsun amaç hastayı sesini daha etkili nasıl kullanabileceği ve tekrar ses bozukluğu ya da patoloji oluşmasını engelleyebileceği konusunda hastayı eğitmektir.

Nefes Egzersizleri

Ses üretiminin temel enerji kaynağı olan nefesin doğru kullanımı tüm ses hastalıklarında önemlidir. Bu nedenle doğru nefes egzersizleri tüm terapi programlarından önce ve program boyunca uygulanır.

Ses üretimi için gereken basıncı en efektif şekilde sağlayan nefes abdominal nefestir. Bu nefes şeklinde kişi diyafram kasını kasarak bu kasın karın boşluğunda aşağıya doğru hareketini sağlar, böylece göğüs kafesi maksimum genişliğe ulaşır. Bu pozisyonda kişinin alt karın bölgesi şişik görüntüdedir. Nefes verirken de yine alt karın bölgesi başlangıç pozisyonuna döner. Abdominal nefeste kişinin boyun ve laringeal kasları rahattır, böylece ses telleri üzerinde gereğinden fazla bir baskı bulunmaz.

Birçok ses hastası abdominal nefes yerine torakal nefes kullanır. Bu nefes alma şeklinde kişinin göğüs kafesi ile omuzları yukarı-aşağı hareket eder, ve boyun kasları gereğinden fazla kasılır. Bu durumda laringeal kaslar kasıldığı için ses telleri üzerine fazla basınç yüklenir. Bu yanlış nefes hareketi ses teli nodulleri, kanamaları, ses kısıklıkları gibi hastalıkların en temel sebebidir.

Genel-spesifik relaksasyon teknikleri

Kinestetik ses terapisinin en temel tekniklerindendir. Hedef vücuttaki tüm büyük kas gruplarının gevşetilerek, kişinin kaslarını kasma dışındaki aktivitelerinde de kontrol etmesini sağlamak, aşırı gerilim altında fonksiyonu engellenen kas ve kas gruplarının doğal fizyolojik gerilimini sağlamaktır. Relaksasyon genel vücut, boyun ve vokal sistem kaslarında; endoskopik, elektrofizyolojik veya radyolojik görüntüleme altında lokal spesifik bölgelerdeki kas gruplarının hasta tarafından kontrol edilmesiyle sağlanır. Bazen terapistin eksternal manipülasyonları, relaksasyonun hasta tarafında algılanmasını ve kontrolünü kolaylaştırmaktadır. Perde taşıma egzersizlerinde tüm register ve notalarda relaksasyonu sağlamak gerekmektedir; şayet relaksasyon sağlanamaz ise ses yerleştirmede zorluk kaçınılmaz hale gelir. Zorluk kişiye tanıtılmalı ve buna yönelik stratejiler geliştirilmelidir.

Spesifik relaksasyon bölgeleri, laringeal postürü etkileyen kas gruplarıdır. Masseter, supra ve infrahyoid kaslar, sternokleidomastoid, strep, interkostal, dil ve faringeal kas gruplarıdır. Relaksasyon, gerilimleri azaltmanın yanında tüm organların nötral pozisyonlarının elde edilmesini sağlar ki bu perde taşıma sisteminin temel baslangıç pozisyonlarını oluşturmaktadır.

Akımsız (non-pulmonik) artikulasyon egzersizleri

Nefesin kullanılmadığı, sadece artikülasyon bölgelerinin kuvvetli aktivitesi ile oluşan seslerdir. Bu egzersizlerde hedef artikülasyonun belirginliğini arttırmak, bunun yanı sıra nötr pozisyona geri dönüşü sağlamaktır. Teknik, intraoral basınç kontrolünü ve gücünü sağlamaktadır. Özellikle intraoral basınçta rolü olan perioral mimik kasları, dil ve velar kasların algı ve kullanımını kolaylaştırmaktadır. Perde taşıma sisteminde ritmik kullanım uygulamaları artikülasyon becerikliliği sağlamaktadır.

Nefes egzersizleri, pulmonik artikulasyon egzersizleri, frikasyon

Nefes egzersizleri, perde taşıma sisteminde standart kinestetik tekniklerle kıyaslandığında daha geniş bir yer kaplamaktadır. Kinestetik tekniklerde abdominal solunum çoğunlukla yeterli görülmesine karşı perde taşıma egzersizlerinde torakal stabilite ve segmenter abdominal solunum teknikleri kullanılmaktadır. Hem torakal stabiliteyi sağlamak hem de abdominal segmentasyona hazırlık için inspirasyon tarzı da egzersizlere eklenmektedir.

Nefes-inspirasyon egzersizleri:

Burundan ve ağızdan alınan olmak üzere iki tipi vardır. Burun inspirasyonunda yavaş ve uzun süreli bir inspirasyon yapılır. Yüz mimikleri mümkün olduğunca gevşetildikten sonra, küçük koklama tarzında nefesler boyun kaslarında bir gerilime sebep olmadan toraks bazal kısımlarına yerleştirilir. Abdominal genişleme kontrol edilir ve sternokleidomastoid kasında gerilim oluşmamasına çalışılır. Alınan nefes bir süre tutulur. Hedef ince perdelerde vokal kord vibrasyonunda ihtiyaç olacak yüksek enerjiyi taşıyacak akışkanı, yani nefesi akciğerde yüksek hacimde tutabilmektir. Oral inspirasyonda hedef ağız açıldığında oluşan supralaringeal gerilimi azaltarak akciğere nefes sağlamaktır. Bu nedenle esner pozisyonda hızla nefes alınır ve serbest bırakılır. Perde taşıma sisteminde nazal inspirasyon uzun ritmik egzersizler olarak belirlenmekte, ancak oral inspirasyon gerilim riski nedeniyle tek veya kısa süreli uygulanmaktadır. Yeni başlayanlar ve amatörlerde perde falsettoya kadar yükseldikçe nefes ihtiyacı artar; yeterli nefes gücüne elde edemez ise sfinkterik kompanzasyon gelişir, intra ve ekstralaringeal kas gerilimi başlar. Pessagio kullanım elde edildiğinde ise tam tersine ses perdesi düştükçe nefes desteğine ihtiyaç artmaktadır. Nihayi olarak kararlı ton tutma ve konuşma tonlarında da nefes desteğinin yüksekliği sağlanmalıdır.

Nefes-ekspiryum egzersizleri:

Fonasyon kalitesi ekspiryum kontrolü ile ilişkilidir. Toraksta yerleşmiş havanın abdominal kaslarla sıkıştırılarak vokal hava yollarından çıkartılması teknik olarak birçok vasyasyon yaratmaktadır. Ekspiryum sırasında hareketlenen abdominal bölge üçe ayrılabilir. Üst rektus (1), alt rektus (2) ve lateral abdominal kaslar (3). Her bölgenin hareketi farklı bir ses kalitesinin elde edilmesini sağlamaktadır. Perde taşıma egzersizlerinde ilk aşamada tüm bölgeler, ileriki aşamalarda ikinci ve üçüncü bölgelerin davranışlandırılmasına çalışılır. Teknik uygulamada her bölge için ritmik egzersizler ve özel bir notasyon sistemi mevcuttur.

Ekspiryum frikasyon:

Hava akımının daraldığı anatomik bölgelerde türbülansın yarattığı bir sestir. Daralmanın olduğu bölgenin, elde edebileceği en gerilimsiz pozisyonda frikatif sesin başlangıç ve devamlılığı sağlanır. Fonetik sistem içinde en kaudal frikasyon bölgesi laringeal artikülasyonun oluşturduğu /h/ sesidir. Egzersizler, tüm frikasyon bölgelerinin ekspiryum desteği ile gerilim yaratmaksızın uzatılması ve ritmik kontrolünü içermektedir. Ritmik kontrolde terapiye özgün notasyon sistemleri yol gösterici olarak kullanılmaktadır.

Kombine egzersizler (nazal konsonant ve titreşim-thrill egzersizleri)

Standart terapi tekniklerinde, hava akımının üzerine laringeal vibrasyonun eklenmesi ile elde edilen seslerle yapılan egzersizlerdir (6). Ekspiryum sırasında sağlanan hava akımının laringeal kontrol ile ötümlü hale getirilmesidir. En sık tercih edilen egzersizler. Dudak, Dil ve Velar Titreştirme (DDVT) egzersizleri ve Vokal Siren egzersizlerinden oluşmaktadır.

DDVT egzersizlerinde laringeal rahatlık ve nefes desteğinin otomatik kontrolü sağlanmaktadır, bu nedenle ilk perde ve ton bu egzersizler ile başlatılmaktadır. DDVT egzersizlerinde kişinin fonetogram aralığı içinde ton tutması ya da ince perdelere taşıması sağlanır. Teknikte bir ölçü hastanın nefes desteği kadardır. Stakkato egzersizler tercih edilmez. Perde yükseltme kolaylıkla sağlanabilmekte ve falsetto register oynamaları risksiz bir şekilde kolaylıkla yapılabilmektedir. Bu egzersizler sırasında hastanın nefes desteğini bilinçli bir şekilde arttırarak resonans ve ses yerleştirmesi ile her tonda sesini büyütebileceği, kolaylıkla enerjize edebileceği gösterilmektedir. Bu egzersiz ideal bir ısıtma egzersizidir.

Dudak Titreştirme (Lip Trill)

Dudak titretme egzersizi fonasyonu ve hava akımını koordine eder. Dudak titretme dudakları titretmek için hava akımının kullanılmasıyla oluşturulur. Kişiye büyük bir nefes alması ve nefes verirken tek nefeste dudakların titretilmesi öğretilir. Öncelikle ses çıkarılmadan hava akımıyla dudaklar titreştirilir daha sonra buna ses eklenir. Bu egzersizler daha çok kasları gevşetmek için ve ağzın önünde dudaklarda oluşan vibrasyon duygusunu almak için kullanılırlar. Kronik ses kısıklığı ve hiperfonksiyonel ses hastalıkları olan kişilerde sesin tınısını yüz bölgesine alarak laringeal kasları rahatlatmak ve nefes desteğini arttırmak için kullanılır. Bunun yanında profesyonel ses kullanıcıları bu hareketi performans öncesi ses ısıtma egzersizi ve sonrasında da rahatlama egzersizi olarak kullanabilirler.

Nazal konsonant egzersizleri

Nazal inspiratuar fonasyon ile yerleştirilen ses, ekspiryum sırasında nazal konsonant egzersizlerine çevirilir. Elde edilen ergonomik rezonans ses önce 2 sonra 3, 5 ve arpeggio skalalarda perde üzerine yerleştirilir. Ölçüyü her bir nefesteki ekspiratuar kapasite belirler. Yüksek perdelerde kapasiteyi arttırmak için torakal nefes tutuş ve abdominal itiş arttırılır ya da yüksek perdeden düşüğe geçen skalalar kullanılır. Kişinin doğal dil yapısına göre ya da oral motor kontrolü geliştirmek için UFA’ da ki tüm nazal konsonant sesleri kullanılabilir.

Rezonant Ses Terapisi (Resonant Voice Therapy)

Bu terapi yöntemi sesin tınısını yüzdeki kemiklere taşıyarak ses telleri arasındaki darbe şiddetini en aza indirmeyi amaçlar. Öncelikle hastaya ‘mm’ sesi ile titreşimleri yüzünde hissetmesi öğretilir. Daha yüzdeki bu titreşimlerin konuşmaya geçirilmesi için çeşitli çalışmalar yapılır. Bu çalışmalarda, ‘m’ ve ‘n’ seslerini içeren kısa hecelerden başlanarak daha uzun kelime ve cümlelere, son olarak da günlük konuşmaya geçilir. Bu terapi programı vokal nodül ve lezyonlar, bowing, paralizi, kas gerilim disfonisi gibi hiperfonksiyonel (aşırı kas çalışması) ve hipofonksiyonel (yetersiz kas çalışması) ses hastalıklarında uygulanabilir.

Vokal Fonksiyon Egzersizleri (Vocal Function Exercises)

Bu terapi programı laringeal kasları belirli hareketlerle çalıştırmayı amaçlar. Bu program da, hiperfonksiyonel (aşırı kas çalışması) ve hipofonksiyonel (yetersiz kas çalışması) ses hastalıklarında kullanılabilir. Program dört aşamadan oluşur. İlk aşamada (ısınma) ‘i’ sesi doğru nefes desteği ile mümkün olduğu kadar uzatılır. İkinci aşamada (esnetme aşaması) ‘nooo’ veya ‘uuup’ heceleri ile ses en kalından en ince tona kadar taşınır. Üçüncü aşamada ( gevşetme aşaması) ses ‘noo’ veya ‘buum’ heceleri ile en ince tondan en kalın tona taşınır. Son aşamada (kapanma gücü) ‘o’ sesi değişik tonlarda mümkün olduğu kadar uzatılır. Bu aşamalarda hastanın sesinde kırılmalar olmamasına dikkat edilir.

Confidential Voice Therapy

Bu programda hastaya sesini düşük şiddette, rahat ve hafif nefesli olarak kullanması öğretilir. Genellikle ses telinde yakın zamanda oluşan bir hasar sonrasında veya ses teli ameliyatlarından sonra kullanılan bir terapi tekniğidir. Bunun yanında kas gerilim disfonilerinde ve ses tellerinin şiddetli kapanmasının istenmediği durumlarda kullanılır.

Lee Silverman Voice Treatment

Bu terapi programı Parkinson hastalarındaki ses ve konuşma problemlerinin tedavisine yönelik geliştirilmiştir. Parkinson hastalığında ortaya çıkan kısık ve güçsüz ses kalitesi ile hızlı ve anlaşılması zor konuşma şeklini hedefleyen bir terapi programıdır. Terapinin en önemli püf noktası yüksek ses kullanımı ile ses tellerinin güçlü şekilde kapanmasını sağlamaktır. Program, yoğun ve aralıksız şekilde uygulanmalıdır.

Accent Metodu

Bu terapi tekniğinde ritmik sesler ve heceler ile koordine edilen vücut ve nefes hareketleri birleştirilerek laringeal kasların rahatlatılması amaçlanır. Öncelikle respiratuar kasların farkındalığını sağlamak için aksanlı bir ritimle solunum çalışılır. Ritmik solunum elde edildikten sonra kolay fonasyon oluşturan hece kombinasyonları ve ritmik vücut hareketleri eklenir. Program daha sonra tek nefeste değişen uzunluktaki cümleler ve konuşma ile devam eder, ve giderek ritmik vücut hareketleri azaltılır. Bu program, kas gerilim disfonileri gibi laringeal kasların gergin olduğu durumlarda kullanılabilir.

Fasilitasyon Teknikleri

Bu terapi teknikleri kolektif bir terapi programı olmayıp, ayrı ayrı veya kombinasyonlar halinde kullanılan tekniklerdir. Her bir tekniğin amacı, hastada istenilen ve doğru bir vokal davranışı fasilite etmektir. Birçok değişik ses hastalığında kullanılabilirler. Fasilitasyon tekniklerinden en çok kullanılanlar aşağıda açıklanmıştır.

Chant Talk (Şarkı Şeklinde Konuşma)

Bu teknikte hastaya kelimeleri monoton ve sürekli bir şekilde birleştirerek konuşması öğretilir. Heceler arasında vurgu ve şiddet farkı yapılmaz, yumuşak ve rahat fonasyon sağlanır. Bu teknik hiperfonksiyonel ses hastalıklarında sert glottal atakları yumuşatmak ve laringeal kasları rahatlatmak için kullanılır.

Çiğneme Tekniği (Chewing)

Bu teknikte kişiye fonasyon ve konuşma sırasında çiğneme hareketini yapması öğretilir. Çiğneme hareketi laringeal kaslar ile ağız ve çene kaslarını da rahatlatarak vokal hiperfonksiyonu azaltır. Kas gerilimlerinden dolayı boyun ve çene ağrısı olan hastalarda kullanılabilir.

Dijital Manipülasyon

Bu teknikte terapist hastanın adem elması bölgesine dokunarak çeşitli şekillerde manipüle eder. Bu hareketlerin birden fazla amacı olabilir. Örneğin mutasyonal falsetto sorunu olan erkeklerde tiroid bölgesi manipüle edilerek sesin frekansının düşürülmesi, yani daha kalın seslere ulaşılması sağlanır. Sesini doğal tonundan daha yüksek kullanan ve bundan dolayı laringeal kaslaını zorlayan hastalarda ise manipülasyon hareketi daha doğal ve rahat ses üretimi için kullanılır.

Glottal Atak Değişiklikleri

Glottal atak, yani ses tellerinin kapanıp ses üretimine başladığı an, bazı kişilerde normalden daha sert veya daha yumuşak olabilir. Gereğinden daha sert glottal atakları olan kişilerde kontakt ülseri veya granülom gibi ses teli lezyonları oluşma ihtimali vardır. Bunu önlemek için kişiye daha yumuşak ses üretimi öğretilir. Yetersiz glottal atakları olan kişilerin ise zayıf ve nefesli bir ses kalitesi vardır. Bu kişilere de daha güçlü kapanış ve ses üretimi öğretlilr.

İnhalasyon Fonasyon

Bu teknikte kişiye nefesi içe çekerken yüksek tonda bir ses üretmesi, nefesi verirken de aynı tonda vermesi öğretilir. Bu hareket, ses telleri yerine ses teli üzerindeki yalancı vokal kordları titreştirerek yanlış ses üreten (fonksiyonel disfoni) hastaların tedavisinde kullanılır. Bu kişilere doğru dokuyu, yani ses tellerini titreştirmeyi öğretmek amaçlanır.

Esneme-İç Geçirme (Yawn-Sigh)

Bu teknik çoğunlukla sesin aşırı kullanımı- aşırı ses faaliyetine (hyperfunction) ilgili ses problemleri için kullanılmaktadır. Bu teknik özellikle yükselmiş gırtlağın sonucu oluşmuş gerilim belirtilerini önlemede ve aşırı ses faaliyeti (vocal hyperfunction) olarak bilinen sıkışık ses yolunu düzeltmede oldukça etkilidir.. Kişiden ağzını genişçe açması, dilin gerçek esnemede olduğu gibi arka ve aşağıya doğru hareket ederken derin nefes alması, ağzın açık duruşunu koruyarak esneme-iç geçirmeyi taklit etmesi istenir. Esneme ve içine çekme boğazdaki kas gerilimini azaltırken aktif bir nefes alımını geliştirmek için de kullanılır

İnspirasyon fonasyon egzersizleri

İnspirasyon sırasında glottik vibrasyonu elde eden standart teknikler ses terapistleri tarafından “Yawn Sigh” (İç çekme-esneme) egzersizleri olarak sıklıkla kullanılırken, şan eğitmenleri tarafından nadiren tercih edilmektedir. Her iki grupta da hedef vokal aktivite sırasında supralaringeal aktivitenin minimize veya yok edilmesidir. Yawn sigh tekniği supralaringeal ve supraglottik aktiviteyi düşüren en etkili tekniklerden birisidir (6). İnspirasyon fonasyon egzersizleri “Yawn Sigh” egzersizlerinden türetilmiştir ve perde taşıma sisteminde önemli bir yeri vardır. Ağız açık (oral), ağız kapalı (nazal) olmak üzere iki farklı tarzada uygulanmaktadır. Bu iki tip arasında sesin yerleştirilmesi ve ekspiryumdaki normal tona aktarımları arasında önemli farklar bulunmaktadır. Egzersizlerde hedef legato skalalar içinde inspiratuar kapasite sınırlarında oral inspirasyon fonasyondan başlayarak, nazal kullanıma geçmek ve kişinin kendi perde aralığı içindeki her bir nota ve seste ideal rezonans ve yerleştirme bölgelerini tanımasını ve kullanmasını sağlamaktır.

Nötral ses (schwa)

Terapinin en önemli aşaması hastanın ilk gerilimsiz sesliyi üretmesidir. Fonetik alfabede “schwa” vokal sistemin gerilimsiz, dinlenme anında çıkarttığı bir sestir (8). Hastanın doğal temel frekansında ses elde edildikten sonra masseter, submental-suprahyoid, infrahyoid kas gruplarının gerilimsizliği ve nötr laringeal pozisyon sağlanır. İlk önce ikili semitonlar ile, sonra nota skalasında, terapinin süreci içinde 2, 3, 5’ li aralıklarla “schwa” sesi ve izlenen bölgelerdeki gerilimsizlik her bir perdeye taşınır. Taşıma sırasında özellikle yüksek perdelerde nefes desteği ihtiyacı artar, bu da ekstra laringeal gerilimi ve laringeal pozisyon ve stabiliteyi bozar bu nedenle gerilimler oluşmaya başladıkça abdominal kas gruplarının daha performanslı kullanımı ile nefes desteği arttırılır ve her bir perdede gerilim çözülür ve laringeal stabilite sağlanır.

Sesli modifikasyon egzersizleri

Seslilerin oluşumu hava yolunun özellikle de dil kökünün hareket ve pozisyonunu gerektirir; bu da laringeal stabilite ve pozisyonu dolayısıyla davranışını kolaylıkla etkilemekte veya değiştirmektedir. Fonetik sıralamada dil kökü gerilimi /i/ sesinden /u/ sesine doğru gittikçe artmaktadır. Fonetik şablonda köşe sesliler olarak kabul edilen /i/, /a/, /u/ seslerinin terapi sisteminde geçişleri önemlidir. “schwa” sesinden başlayarak gerilimsizliği /i/ den /u/ ya ya da tam tersi yönde uygulayarak yerleşimi sağlamak ve habilitasyonu sesli modifikasyonu olarak tanımlanmaktadır. Hedef akustik açıdan /o/ ve /u/ gibi yüksek harmonikleri yetersiz ve düşük projeksiyonlu seslerin /i/ ve /e/ gibi yüksek projeksiyonlu sesler kullanılarak enerjize edilmesidir. Terapistin bu teknikte oldukça tecrübeli olması gerekmektedir çünkü istenen sesi çok iyi tanıması ve ek pozisyonel manipülasyonlar yapması gerekebilmektedir.

Kayış (gliding), yerlestirme, odaklama ve projeksiyon egzersizleri

Kayıcı “gliding” sesler yüksek frekans harmonikleri güçlendirerek seslinin parlaklığını ve algılayana yakınlığını arttırmada etkilidir. Kayıcı sesler /y/ ve /w/ sesleridir. Bu sesleri takiben öncelikli olarak /i/ sonra sırası ile /e/, /a/, /o/ ve /u/ ile sesli modifikasyonu seslerine bağlanır. Nefes desteği abdominal güç ile arttırılarak sesin parlaklığı ve projeksiyonu arttırılır. Birçok patolojide sert glottal atakların hakimiyeti seslilerin kolay akışını engelleyebilmekte, bu da perde geçişlerinde özellikle yüksek perdelerde laringeal gerilime neden olmaktadır. Bunu önlemek için önce sesli akışının arttırılması gerekir; bunun için seslilerin başına nefes veya /h/ sesi eklenerek sert başlangıç problemi ortadan kaldırılır. Böylece sesin dinleyiciye odağı ve projeksiyonu sağlanabilir hale gelmektedir. Seslilerin başına /h/ sesinin eklenmesi ile repetetif sesli kombinasyonları elde edilebilir. Ör: hi-hi, hi-he, he-he-hi vb. böylece kesik kesik abdominal nefesin büyük bir hacmi, her bir hecede kullanılarak seslinin kuvveti ve projeksyionu arttırılabilir. Bu vurgu tekniği ile desteklenerek de devam ettirilebilir.

Patlayıcı, stakkato, ajilite egzersizleri

Patlayıcı sesler laringeal davranışı indirekt olarak etkilemektedir. İntraoral ve alveolar basınç eşit oranda artar ve bir anda artikülasyon seviyesinde boşalır ve basınç düşer. Laringeal vibrasyon oluşmadığı için vokal kord mukozasında bir etkilenme olmaz; ancak patlayıcı seslerin ardından gelen seslilere postür ve büyük hacmini kaybetmiş ancak hızla geçen bir hava akımı bırakır. Bu da seslilerde istenen bir ses projeksiyonu sağlar. Patlayıcı seslerin varlığı legato egzersizlerin stakkatoya geçişini sağlar. Stakkato egzersizlerde ise tüm plosifler ve bunların ötümlü seslerinde (/b/, /d/, /g/) kısa süreli projeksiyon becerisini sağlar. Stakkato seslerin 2, 3 ve 5’ li notasyon sistemi içinde kullanılması ajilite egzersizlerine geçişi sağlar.

Rejister tanıma egzersizleri

Tüm perde taşıma egzersizlerinde alt sınır en düşük register olan “fry”, en üst sınır ise hastanın ulaşabileceği en yüksek falsetto sesi olarak belirlenir. Kişinin bu registerleri tanıması sağlanmalıdır. Tüm egzersizler bu aralık içinde yapılır; egzersizler schwa frekansı veya orta tonlardan aşağı ve yukarı geliştirilerek üst ve alt sınırlar gerilimi yok edecek biçimde genişletilir.

Perde yerleştirme egzersizleri

Perde taşıma tüm sesliler için geçerli bir egzersiz tipidir. Hedeflenen rahat ergonomik ve rezonan vokal davranış hastanın özellikle modal vibrasyon aralığında tek tek veya 2, 3, 5 ve 7’ li nota aralıklarında çalıştırılır.

Pessagio ve ton tutma egzersizleri

Pessagio, modal ile falsettonun karışımı gibi görünen ve iki register arasındaki keskinliği yumuşatan bir ara register olarak tanımlanabilir. Perde taşıma egzersizlerinde amatör kullanıcılar için pessagio register kullanımı uygulanmayabilir ancak profesyonel hastaların pessagio çalışması hem teknik kalitelerini arttırmak hem de laringeal vibrasyon gerilimini azaltarak vokal kord mukozasını dayanıklı kılmak için gereklidir. Modal sesle üst perdelerde falsetto sınırına ulaşınca hastanın nefes desteği arttırılarak üst rezonans bölgelerde sesi hissetmesi ve bu bölgelerde her bir notada elde ettiği tonu tutması sağlanır. Bu ton daha sonra perde düşürürken değiştirilmeden modal aralığa ve alt sınır olan “fry” rejistere taşınır. Böylece yumuşak geçişli ve oldukça rahat bir ses aralığı ve davranış elde edilmiş olur.

Konuşmaya geçiş ve ulama egzersizleri

Dil içindeki tüm sesler doğru yerleşim ve rezonans kaliteleri sağlandıktan sonra sesler kombine edilerek heceler, daha sonra kelime ve cümlelere geçiş sağlanır. Sesin akışını kelimeler arasında bozmamak için ulama egzersizlerinden destek alınır.

Spesifik teknikler

Bahsedilen teknik normal bir sesin enerjilenmesi ve kalitesinin arttırılması dışında birçok fonksiyonel hastalıkta da başarılı olmaktadır; ancak spesifik patolojilerde perde taşıma egzersizleri probleme bağlı olarak plan değişimi yaptırabilmektedir.

KAYNAKLAR

McFarlane SC.Treatment of benign laryngeal disorders with traditional methods and techniques of voice therapy. Ear Nose Throat J. 1988 Jun;67(6):425-435.

Bloch CS, Gould WJ, Hirano M. Effect of voice therapy on contact granuloma of the vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1981 Jan-Feb;90(1 Pt 1):48-52.

Boone DR ve McFarlane SC: The voice and voice therapy, 6th ed., Allynand Bacon, USA, 2000, pp 165-166.

Morrison M, Rammage L, Nichol H, Pullan B, May P, Salked L: The management of voice disorders, Chapman&Halla Medical, London, 1994. pp 28-30.

Carroll LM. Application of singing techniques for the treatment of dysphonia.Otolaryngol Clin North Am. 2000 Oct;33(5):1003-16.

Colton RH ve Casper JK. Understanding voice problems: a phsiological perspective for diagnosis and treatment, 2nd Ed., Williams&Wilkins,USA.1996., pp 288-300.

Kaya, S: Larenks hastalıkları, Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 2002, pp 28-34.

Borden, G.J., Haris, K.S., Raphael, L.J.: Speech science primer, 3rd ed, Williams&Wilkins, USA, 1994. pp 112.

#accordion-5b7452b1ec52f .mk-accordion-single.current-item .mk-accordion-tab{ color:#88c2c6; } #accordion-5b7452b1ec52f .mk-accordion-pane .inner-box{background-color: #fafafa;}